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名:
(例:太郎
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*必須
姓:
(例:ヤマダ)
名:
(例:タロウ
□ 姓名
*必須
□ 生年月日
*必須
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1905
1906
1907
1908
1909
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1960
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1968
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1972
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*必須
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□ 年齢
*必須
□ 性別
*必須
男
女
□ 性別
*必須
□ 郵便番号
*必須
-
□ 住所
*必須
住所1:
住所2:
□ 郵便番号
*必須
□ 住所
*必須
□ 電話番号
*必須
-
-
(例:090-1234-5678)
※携帯電話をお持ちの方は携帯電話、お持ちでない方は日中にご連絡のつくお電話番号を
ご入力ください。
□ 電話番号
*必須
□ E-mail
*必須
※半角英数字
□ E-mail 確認用
*必須
※確認のため、もう一度メールアドレスをご入力下さい。貼り付け不可。
※半角英数字
□ E-mail
*必須
□ パスワード
*必須
使用可能文字は半角英数大文字・小文字と記号は「^~-.*+?!」で、入力可能な文字数は20文字までです。(パスワードには半角英数字(大文字・小文字・数字を各1文字含めて、8文字以上で設定してください。)
□ パスワード 確認用
*必須
※確認のため、もう一度パスワードをご入力下さい。貼り付け不可。
□ 代表者情報
*必須
上記と同じ
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□ 代表者姓名(全角カナ)
*必須
姓:
(例:ヤマダ)
名:
(例:タロウ)
□ 代表者年齢
*必須
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歳
□ 代表者性別
*必須
男
女
□ 代表者電話番号
*必須
-
-
(例:090-1234-5678)
※携帯電話をお持ちの方は携帯電話、お持ちでない方は日中にご連絡のつくお電話番号を
ご入力ください。
□ 代表者E-mail
*必須
□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ ご利用人数
男性
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人 女性
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人 子供
0
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人
※子供・幼児について
□ ご乗車日
2024
2025
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□ 乗車場所
22:30集合 22:35出発 海浜幕張海浜幕張駅南口 東側高架下 バス停
23:05集合 23:10出発 西船橋西船橋駅南口 バス停(乗車専用)
23:55集合 24:00出発 東 京 (Tokyo)東京駅 八重洲口鍛冶橋駐車場
□ 下車場所
06:55着 なんばパークス通
07:15着 梅田プラザモータープール
07:50着 ユニバーサル・スタジオ・ジャパン
□ 同行者1
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
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□ 年齢
*必須
選択してください
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□ 性別
*必須
男
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□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者2
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
メイ:
□ 年齢
*必須
選択してください
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□ 性別
*必須
男
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□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者3
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
メイ:
□ 年齢
*必須
選択してください
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□ 性別
*必須
男
女
□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者4
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
メイ:
□ 年齢
*必須
選択してください
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歳
□ 性別
*必須
男
女
□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者5
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
メイ:
□ 年齢
*必須
選択してください
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□ 性別
*必須
男
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□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者6
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
メイ:
□ 年齢
*必須
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□ 性別
*必須
男
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□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者7
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
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□ 年齢
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選択してください
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歳
□ 性別
*必須
男
女
□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者8
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
メイ:
□ 年齢
*必須
選択してください
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旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者9
□ 姓名(全角カナ)
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□ 性別
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男
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□ 保険
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「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者10
□ 姓名(全角カナ)
*必須
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「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者11
□ 姓名(全角カナ)
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□ 同行者12
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□ 同行者13
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□ 同行者14
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-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者23
□ 姓名(全角カナ)
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□ 性別
*必須
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□ 保険
選択してください
利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者24
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
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□ 年齢
*必須
選択してください
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□ 性別
*必須
男
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□ 保険
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利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者25
□ 姓名(全角カナ)
*必須
セイ:
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□ 年齢
*必須
選択してください
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□ 保険
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利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
□ 同行者26
□ 姓名(全角カナ)
*必須
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□ 年齢
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利用しない
「重要事項説明書」に同意して申し込む(¥500)
旅行傷害保険について
-Notice- Domestic Travel insurance is sold only to those who have a residence in Japan.
■ 支払方法
クレジットカード
カード番号
クレジットカードに記載されている15桁または16桁の番号を順にご入力ください。
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セキュリティコード
カード裏面3桁の数字 ※AMEXはカード番号右上4桁
名義人
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決済完了後の取消及び変更等には、下記取消料及び払戻手数料(連絡通信費)550円(税込)が掛かります。 乗車日の10日前から8日前:20% 乗車日の7日前から2日前:30% 乗車日の前日:40% 乗車日の当日(出発時刻まで):50% 無連絡不参加:100%
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